醫療險黑箱 全民白花冤枉錢

商業周刊
更新日期:2011/08/25 15:53
文/李光真

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今年一月通過的二代健保,雖然尚未實施,但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中,「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中;保險業者則乘勢喊出各種口號,強調「健保不付的,我幫你付!」

然而,健保不付的,商業保險真的會付嗎?對許多人來說,這恐怕是誤會一場!

七月底,衛生署召集了壽險公會、醫界代表,及保險主管單位金管會,就「醫生究竟要怎樣寫診斷書,才能讓病患獲得理賠?」進行協商。

會議中,已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆,台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍不住抨擊,在主管單位消極應對下,保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標準,「寫『扭傷』不行,一定要寫『挫傷』,咬文嚼字,混水摸魚,業者擺明了就是不想賠!」

他以數據為證:去年國內30家保險公司總共收取了2,253億7,000萬元的個人健康險保費,然而理賠金額卻只有622億3,000萬元,賠付的比率僅27.6%,低得離譜。

醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處?癥結在哪裡?

逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示,正因為健康險是個人險,相較於以企業為保險對象的產險,保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等,濫用解釋權。

首先,保單上的「疾病」定義很清楚:疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言之,不管是「先天性疾病」或者「既往症」,都算「帶病投保」,保險公司可以理直氣壯的拒賠。

然而問題是,隨著醫學進步,越來越多疾病可以歸因於先天性,而許多疾病(如癌症)潛伏期極長,在症狀出現前,消費者又怎麼會知道自己有沒有病? 關於商業保險的最大「迷思」,就是「只要健保不付的,保險公司就會付。」

去年六月,消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談,原因是隨著醫學進步,以往要住院好幾天的侵入性手術,現在可能進行微創手術就可以,這固然是病患的福音,卻也意外成為理賠爭議的大宗。

例如膽囊摘除術,以前要動刀,現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可,然而,因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微,保險公司就以這類手術不在保單的手術項目表上為由,拒絕理賠或「削額理賠」,這合理嗎?

更扯的是,許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴(如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等),健保尚未納入給付,商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術項目」而拒絕理賠。

「這是什麼邏輯,傳統手術由健保支付,新手術又因為沒有參考基礎無法理賠,那還要商業保險幹什麼!」兼任消基會委員的陳森松表示,雖然現在的新保單多已把新手術列入,但大量的舊保單理賠仍是問題。再說,現在買的保險,可能要三十年後才會用到,屆時科技更進步,「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。

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