誤導診斷書 保險停攬一年

作者: 記者彭禎伶╱台北報導 | 中時電子報 – 2013年9月24日 上午5:30

工商時報【記者彭禎伶╱台北報導】

壽險業務員如「指導」醫生或保戶開立不實醫療證明,恐將損及自身收入。為了避免浪費醫療資源,金管會已發函壽險公會,要求各壽險公司加強教育業務員,並在10月底前訂入公司獎懲辦法中,未來再有業務員涉入不實醫療證明案,即停止招攬業務一年。

衛福部(前身為衛生署)今年中發函金管會,要求管理商業保險公司及其人員的不當作為,避免造成醫療費用增加,衛福部指出,醫療院所常見保險公司人員請民眾配合,要求醫療院所開立符合保單理賠內容、項目的疾病或事由證明,如割雙眼皮,就請醫生開立「睫毛倒插」,誘使被保險人「不當得利」,造成醫生等有偽造文書、違反醫療法,也造成健保費用不實增加,損及公眾利益。

金管會多次召集壽險公會及各公司討論相關機制,不排除從保單示範條款等限制相關過於鬆散的理賠,如急診室條款、門診手術認定等,壽險公會也建議,若有業務人員涉及指導醫院或保戶開立不實證明,應停止招攬3個月。

但最後保險局核訂的版本是一旦業務人員被發現,有協助要求醫生開立錯誤或不實的診斷或處置證明,亦或有不當誘使要保人或被保險人要求醫生開立錯誤或不實的診斷證明,業務員將被停止招攬一年。

停止招攬一年即業務人員在這一年中都不得有任何行銷保單的行為,也不能透過別人的名義完成行銷保單的動作,影響所及即被懲處的業務人員一年內無法有新契約保單的佣金進帳,且可能影響未來轉換公司時,也可能留有紀錄。

依據保發中心的統計,國內個人的健康險(也就是醫療險),因為投保率增加,給付金額也年年增加,去年全年個人醫療險的給付金額高達738億元,今年上半年達373億元。

壽險業者表示,最常見的不實診斷證明,不外植牙,卻開成意外衝擊造成牙齒斷裂;割雙眼皮等美容行為,卻開成睫毛倒插必須開刀;也有孕婦自願剖腹生產,硬要醫生開立胎兒窘迫等理由。

壽險公會表示,業務人員也可能是出於「服務保戶」的心態,但只要有「指導」開立證明的行為,就算踩到紅線,且多會被其他公司業務員等檢舉。

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