椎間盤突出手術成殘 傷害險不賠?

作者: 文●方雪俐 | 現代保險健康理財雜誌 – 2013年4月30日 下午1:01

許能全向N產物保險公司投保個人責任附加傷害險,保額五百萬,外加傷害醫療日額給付一千五百元、住院慰問保險金(一次傷害慰問金)給付三千六百元以及傷害醫療實支實付五萬元。他想這樣保應該可以心安了。

直到有一天……

一場車禍 住院一○二天

許能全家住員林,那一天是週末,他騎車到台中去找朋友,回家路上被一輛汽車從後面追撞,雖然沒有嚴重外傷,但是當下腰背劇痛,一陣暈眩讓他跌坐馬路無法站立。

經緊急送醫後,被診斷出第四、五腰椎椎間盤突出,從此展開許能全前後進出四家醫院、住院一○二天,以及和N公司長達五年爭訟的紛紛擾擾。

車禍發生後,許能全被送到林新醫院急診,腰椎第四、五節受傷害壓迫到神經,導致嚴重背痛,腿麻無力,住院治療十三天狀況未見改善,因此轉往光田醫院求診。醫師幫他做了第二、三、四、五腰椎後方減壓手術和椎體融合與術後復健,因此住院二十六天,之後為了往返方便,分別到署立彰化醫院住院復健治療三十八天、員林郭綜合醫院住院復健治療二十五天,前後總共住院一○二天,光是自費醫療費用就超過二十萬元。

手術後 變成七級殘

更糟的是,經過八個月治療和復健,許能全的脊柱傷害仍無法改善,不論身體前屈或後仰都非常困難,正常腰椎(脊柱)生理運動範圍的角度為前屈約四十五至五十度,後屈約三十至三十五度,前後屈範圍共約七十五至八十五度,而光田醫院的診斷證明顯示許能全的「腰椎活動受限,前屈十五度,後屈十度」,亦即活動範圍只有二十五度,僅及正常範圍的三成左右。

許能全於是向勞保局申請失能給付,經核定為給付標準表中第八之一項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能」第七等級失能,核給四四○日給付。

接著許能全向N產險公司申請合計一○二天住院日額十五萬三千元(一五○○元×一○二)、住院慰問金三千六百元以及實支實付醫療費用五萬元,合計二十萬六千六百元。

另外,因為許能全已符合傷害險殘廢標準表中七|一|一項「脊柱永久遺存顯著運動障害」第七等級,應給付四○%保險金,因此另外申請殘廢給付二百萬元。

保險公司拒賠殘廢敗訴 不服上訴

在醫療費用的部份N公司沒有異議,但是殘廢給付卻遭拒賠,主要原因在於N公司認為許能全早有腰椎退化性病變併骨刺生成、退化性纖維軟骨、局部性鈣化、黃韌帶肥厚、脊椎孔狹窄等情形,治療成殘並非車禍所致。許能全在N公司求償不成後,告上法院。後經台中地方法院判賠,N公司不服上訴。

椎間盤突出通常是很多因素造成的結果,包括外傷、退化或椎間盤長期不正常的負載等。而椎間盤突出是外來傷害所致或退化的結果,必然會影響傷害險的理賠,但要在兩者間做出判斷的確很困難,許能全的狀況就是典型實例。雙方有歧見的原因在此,法官要釐清的也就是這一點。

車禍當時許能全到林新醫院急診時,磁振造影(MRI)檢查結果顯示「第四、五節腰椎間椎間盤突出併神經根壓迫及第二、三、四節腰椎間輕微椎間盤突出」,後來在光田醫院的磁振造影檢查則顯示「腰椎第二、三腰椎間,第三、四腰椎間椎間盤輕微突出,神經根壓迫不明顯;第四、五腰椎間椎間盤突出明顯併雙側神經根壓迫」,診斷為腰椎第二至五節狹窄及椎間盤突出症。

保險公司:失能是退化病變手術所致

而在光田醫院進行第四、五腰椎椎間盤突出切除減壓手術,以解除神經壓迫症狀時,因為「術中見腰椎二至五節嚴重黃韌帶增生併神經根壓迫及腰椎不穩定狀態」加上脊椎孔狹窄且合併椎間盤突出,因此在徹底切除黃韌帶後,又做了後位腰椎體間融合手術(即將腰椎體的植入物連結固定)。

因為第四、五腰椎椎間盤突出的切除手術不適合也不必要做椎體間融合手術,且單純切除第四、五腰椎椎間盤突出與神經根的手術並不會造成脊柱運動障害,因此N保險公司主張許能全的失能是椎體間融合手術直接導致,而非車禍事故所直接造成,且嚴重黃韌帶增生通常是脊椎長久受力負重而造成的退化性病變,加上放射線報告和病理報告都看得到許能全腰椎退化的證據,因此術後失能不在傷害險的給付範圍。

保戶:從無椎間盤突出病史

而許能全則主張,雖然車禍之後做的檢查顯示自己的脊椎原有腰椎退化性病變併骨刺生成、退化性纖維軟骨、局部性鈣化、黃韌帶肥厚、脊椎孔狹窄等情形,但是在車禍發生前他並沒有背痛、雙下肢麻木、疼痛及無力的症狀,也沒有「椎間盤突出而壓迫神經」病史。他是因為車禍受傷造成第四、五腰椎椎間盤突出,接受手術,術後才造成脊柱運動障害。許能全認為N保險公司「以各種不當臆測及推論,意圖逃避契約責任,混淆真相並欺瞞保戶,道德可議。」

高院:車禍才是最直接原因

高院綜合兩方說詞與各醫院的檢查報告、診斷書、健保就診記錄,以及法務部法醫研究所和行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認為,雖然許能全確有前述腰椎退化性病變等情形,但發生事故前,並無背痛及雙下肢疼痛麻木等症狀,若沒有車禍外力造成椎間盤突出導致的神經壓迫症狀,並無立即做椎體間融合手術的必要性。但是因為車禍造成許能全第四、五腰椎椎間盤突出,合併原有腰椎退化性病變等問題,使得神經壓迫惡化,因此才導致必須做椎體間融合手術。

而雖然手術可以單純部分切除第四、五腰椎突出的椎間盤,但是骨科醫師考量許能全原有的腰椎退化性病變,所以選擇大範圍切除腰椎椎板、椎間盤,至於手術中可見的腰椎不穩定現象,倘若不施行椎體間融合手術,恐造成腰椎更不穩定,因此選擇椎體間融合手術,並無不當。如果不是車禍,許能全無須立即做椎體間融合手術,也不致於提早受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」的殘廢結果。

因此高院法官依「主力近因原則」認定,許能全提早受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」的殘廢結果,最直接的原因是車禍意外事故,因此判N保險公司敗訴,必須依約給付醫療費用二十萬六千六百元與七級殘給付二百萬元,合計二百二十萬六千六百元,加計五%延遲利息。

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