〈保險〉理賠糾紛頻傳 文件不齊占大宗 定期健檢保單保權益

作者: 鉅亨網記者郭幸宜 台北 | 鉅亨網 – 2012年12月27日 下午8:45

根據統計,台灣民眾的投保率已逾200%,然而高投保率也意味著理賠糾紛不少。保經業者觀察指出,保戶申請保險理賠時,以申請文件及資料疏漏占大宗,比例約16%,對可理賠項目認知錯誤等爭議,建議民眾申請理賠前,務必詳細了解保單內載明給付內容、所需文件及證明文件與開立方式,避免權益受損;而若是投保時間過久,則建議定期審視保單,也可趁機健檢保單是否適合自己。

根據錠嵂保經法務室統計,民眾在申請理賠時,最容易被保險公司照會(理賠或核保的文件未齊或有誤)的項目為文件不齊、同一事故重覆申請、保單停效或非保險期間、門診手術、門診治療等,其中文件不齊的原因就占所有理賠申請原因比例的16.77%。

錠嵂保經法務室主任于鴻文表示,一般民眾在準備理賠文件時,最常忽略未檢附正本收據、正本診斷書或診斷書缺醫院關防或醫師章、病理切片報告(申請癌症險理賠)、殘廢診斷證明書(申請殘廢保險金時或殘廢生活扶助金)這些各項保險理賠的必備資料,因文件須再回醫院申請,通常會導致理賠金核發延後。

另外,于鴻文也說,部分保險提供急診超過六小時可申請一天住院醫療費用,民眾請醫生開立診斷證明時,應在證明書上載明到院及離院時間。

業者強調,醫療險並非任何醫療行為皆可理賠,部分保單條款保險範圍,並未涵蓋門診手術或特定醫療行為,因此民眾在收到保單的10天審閱期間,一定要詳閱保單條款內容。

而若是投保時間已久,忘記保障內容,則建議最好定期與保險服務人員聯繫並進行保單健檢,重新審視保單內容,並依照生涯轉變隨時做調整規劃,若發生保險事故,也應立即與保險服務人員聯繫,確認擁有的保障及必須準備的文件,讓自己在保障範圍內擁有最佳的核賠效率。

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