醫療險住院不理賠 掌握三要素免糾紛

作者: 林惠琴 | 卡優新聞網 – 2012年12月12日 上午7:41

  有道是「天有不測風雲,人有旦夕禍福」,為了減少健康突發狀況造成個人與家庭經濟的衝擊,醫療險是許多民眾投保的基本配備。然而超過黃金治療期的靜養恢復與門診復健,以及主動要求住院,卻不在理賠範圍內,以致於相關糾紛層出不窮。壽險業者建議,申請醫療險理賠最好掌握3大要素,以免落得一場空。

  根據金融消費評議中心的統計數據顯示,今(101)年第1季申請評議的壽險糾紛達105件,其中醫療相關爭議占26件,相當於占比1/4,顯示醫療險是理賠常見的紛爭項目。

  一般保險單條款大多約定符合醫師診斷必須住院、正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療等條件,壽險公司將負給付保險金的責任。不過,壽險公司處理理賠過程中,除了審核文件外,也會審查住院的必要性,而醫療險的爭議正是糾結在「住院必要性」的認定上。

  舉例來說,民眾經住院治療後,醫生診斷病況穩定可出院,但當事人或家屬若因故要求多住幾天,即構成「非必要性住院」,按醫療保險單條款條文,壽險公司可以拒絕理賠。

  中國人壽總公司售後服務體系協理許竹芳提醒,一般意外事故發生6個月後,超過黃金治療期的靜養恢復與門診復健,以及偏向失能險的傷病無法工作,均不屬於醫療險保障範圍。而部分民眾因輕症主動向醫生要求住院,與不可抗力事故導致的損害不同,因此也不在醫療險的保險範疇內。

  許竹芳表示,醫療險爭議的原因,往往源自於壽險公司與保戶間的認知存有落差,建議民眾申請住院理賠時,最好掌握3大原則,包括一、病情須接受門診或非急性醫療機構,無法提供的住院急性醫療照護,二、住院有無療效,三、準備理賠申請文件所須的病歷佐證等,以降低相關糾紛,確保個人的保障權益。

  另外,中國信託人壽指出,家中有幼童的家長,最好趁子女健康時投保終身醫療險,不只因年紀小保費較低,若是選擇具有健康醫療增值保險金機制的險種,也較有機會增值。像是,最近流感高峰期來臨,可儘速檢視小寶貝的醫療險保障或提高額度,以確保萬一孩童不幸併發病症住院時,可按每日固定保險金額申請保險給付。

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