醫療理賠 中壽:把握三原則

作者: 林俊輝 | 中時電子報 – 2012年12月11日 上午5:30

工商時報【林俊輝】

買醫療保險最氣理賠時,保險公司斤斤計較,似乎給人不想賠的惡劣印象!但中國人壽指出,只要能把握住院理賠三原則,將可杜絕不少糾紛。

若將有道德危險特殊案例除外,中國人壽總公司售後服務體系協理許竹芳表示,絕大多數產生醫療保險爭議,往往是民眾與壽險公司在觀念認知上落差,如在申請住院理賠時把握以下三項原則,才能降低醫療險爭議風險,不致日後申請理賠時勞心又費神,享有充分保障:

一、病情須接受住院急性醫療照護,且是門診或非急性醫療機構無法提供的。

二、住院有無療效,如治療黃金期住院復健;

三、備齊理賠申請文件,必要時提供病歷佐證。

有投保醫療險的人往往認為,只要因傷病到醫院住院,出院後檢附診斷證明書及收據等文件申請理賠,保險公司就會給付,許竹芳表示,這樣想法恐怕不全然對。根據財團法人金融消費評議中心揭露統計數據顯示,壽險業民國101年第1季爭議類型統計中,申請評議總件數105件中,直接與醫療相關爭議就佔26件,占比重25%,顯見醫療險理賠認定,是產生保險爭議一大成因。

通常醫療險糾紛爭議點,就在「住院必要性」認定。保險單條款大多約定經醫師診斷須住院治療者,保險公司始負給付保險金之責,許竹芳表示,其要件有三:

一、經醫師診斷必須住院;

二、正式辦理住院手續;

三、確實在醫院接受診療。

保險公司在處理理賠過程中,除文件審核外,遇到明顯與住院醫療常規不符者,多半會進行審查住院是否具備必要性。比如民眾在經過住院治療後,醫生認定病況穩定已可出院,民眾或家屬有時會主動要求自費多住幾天,此時如病房足夠,醫生也未予以拒絕而延長住院天數,就可能成了「非必要住院」。依據醫療保險單條款條文精神,「非必要住院」保險公司是可以拒絕理賠。

許竹芳舉例,一般大腸息肉多半以門診方式內視鏡切除即可,90%以上不須住院,如保戶申請大腸息肉住院5天,那保險公司就會進行住院必要性了解。又腦中風或車禍導致肢體受傷者有所謂黃金治療期,最大關鍵期在病發後3~6個月內透過積極復健治療,有機會回復日常生活功能,超過半年後才復健,就很難讓損傷的神經元復原。所以於黃金治療期間之住院復健治療,保險公司一般都會認為有住院之必要性,但如經過黃金治療期後(事故發生6個月後),多數透過門診定期復健治療即可,此時雖有住院事實,卻僅因單純復健目的或因交通(行動)不便而入住醫院時,保險公司通常會認定為此種住院並無必要性。

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