幹細胞移植理賠遭拒顧問爭取到十萬元保險金

作者: 文●現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 現代保險健康理財雜誌 – 2012年6月29日 下午10:15

台北郭太太遇到的問題:

去年中我先生因頸部淋巴結腫大並持續發燒,就診後證實罹患淋巴癌,雖然經過一連串化療與放射線治療,卻又在今年初復發,後來在醫師建議下做了骨髓移植,癒後狀況目前仍在觀察中。

之前我幫先生買了一些保險,其中有一張醫療險及癌症險都有理賠骨髓移植。但當我提出申請時,C保險公司卻說先生做的是自體移植,而且是血液移植不是骨髓移植,與保單規定不符,所以無法理賠。

不管是自體或異體,不都是骨髓移植嗎?當初業務員告訴我們骨髓移植也能賠,並沒說一定是要移植別人的骨髓才算呀!請問C公司不賠合理嗎?

中心顧問協助:

醫療科技一日千里,許多新的藥物與醫療技術不斷問世,早期設計的醫療險、癌症險與重大疾病險等,不論在疾病名詞的定義或手術項目的認定上,都逐漸面臨有些項目與實際狀況不符的情形,因而也引發不少理賠糾紛,骨髓移植就是其中之一。 骨髓移值 分為自體與異體兩種 所謂骨髓移植又稱造血幹細胞移植,是將健康人骨髓中所含的造血幹細胞植入病患體內,經由植入的骨髓細胞的刺激來發展出新的血液和免疫系統。若以骨髓的來源區分,如果移植的是來自別人所捐贈的骨髓稱為異體移植,若是來自本身的骨髓,則稱為自體移植。

最早發展的骨髓移植技術是異體移植,不過由於透過別人的骨髓捐贈可能會產生排斥現象,所以必須先做基因配對,找到配對成功的健康捐贈者才能進行移植。兄弟姊妹由於遺傳因素的影響,配對成功的機率較高,所以異體骨髓移植常以兄弟姊妹作為捐贈者。但隨著生育數的逐年降低,病患兄弟姊妹變少,使得異體骨髓移植常因缺乏捐贈者而無法施行。

周邊血幹細胞移植 已逐漸取代骨髓移植 隨著醫學研究與技術的進步,慢慢發展出自體的骨髓移植,而且也發現除了骨髓外,周邊血液及臍帶血中也含有造血幹細胞,因此更發展出運用自體周邊血幹細胞和臍帶血的移植技術。 據了解,自體周邊血幹細胞移植技術已經相當純熟,尤其在淋巴癌的治療運用上,成功的機會非常高,加上周邊血幹細胞移植不需抽取骨髓,可降低感染的風險,臨床上血球恢復也較快,因此目前已漸漸取代骨髓移植。

多數保單條款 未定義骨髓移植 在重大疾病保險中,骨髓移植是屬於七項重大疾病中重大器官移植的一項。此外,多數的癌症保險及某些醫療保險,也有提供骨髓移植保險金,只不過這些保單在設計當時,不論國內外的醫療技術都是以異體骨髓移植為主,因此商品費率也多以異體骨髓移植的發生率做為計算基礎,甚至保單條款對「骨髓移植」也大多沒有任何文字說明與定義。因此隨著自體移植與血液幹細胞移植技術的問世,像案例中郭先生那樣的理賠糾紛就會陸續發生。

郭先生獲賠十萬元 重大器官移植保險金 郭先生做的就是周邊血幹細胞移植,C公司認為這屬於「血液」幹細胞移植與癌症險保單中的「骨髓」移植不同,所以拒賠。至於住院醫療定期保險部分,因為該保單條款清楚寫著『…經醫師診斷必須接受胰臟、腎臟或異體骨髓移植手術,…另行給付「重大器官移植手術保險金」』,也與郭先生的自體移植不同,所以也無法理賠。

C公司的主張或許有理,但對保戶而言,不論是自體移植或異體移植,也不論移植的幹細胞是來自骨髓或周邊血液,總之都是在醫師的建議下所做的骨髓移植,加上保單條款也只有寫著「骨髓移植」,並未明確定義其內容。因此,保險公司不予理賠也非全然有理。

經過中心顧問再三的溝通,C公司最後同意給付癌症險保單部分,但對於醫療定期險,理賠主管表示因為條款已寫明是異體移植,所以無法予以融通。最後,郭先生獲得十萬元重大器官移植手術保險金的理賠。

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